Begutachtungsverfahren und Pflegebedürftigkeit

Grundlagen der Pflegeversicherung ab dem 1. Januar 2017

Wer ist Pflegebedürftig?

Pflegebedürftig sind Personen die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen /Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können und deshalb die Hilfe anderer Personen benötigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. 

Begutachtungsverfahren

Wird ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt, leiten wir die Unterlagen zur Begutachtung an den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) weiter. Die Gutachter des MDK vereinbaren mit Ihnen und Ihren Angehörigen einen Termin für eine Hausbegutachtung. In dringenden Fällen (z. B. bei einer Entlassung aus dem Krankenhaus) kann eine Begutachtung nach Aktenlage erfolgen.

Bei der Begutachtung prüft der MDK, in welchen Bereichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen. Folgende Bereiche sind maßgebend:

  • Mobilität
    (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen)
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    (z.B. örtliche und zeitliche Orientierung)
  • Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen
    (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
  • Selbstversorgung
    (z.B. Körperpflege, Ernährung)
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Die bei der Begutachtung festgestellten Punkte zu jedem Modul werden zusammengerechnet und mit einer Gesamtpunktzahl dargestellt (die Module werden unterschiedlich gewichtet).

Die Gesamtpunkte ergeben die Zuordnung zum maßgeblichen Pflegegrad:

  • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit
    (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit
    (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit
    (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit
    (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
    (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)

Der MDK sendet uns nach der Begutachtung das Pflegegutachten zu. Gerne lassen wir Ihnen zusammen mit dem Bescheid eine Kopie des Pflegegutachtens zukommen.

Verfahren bei Kindern

Wenn Kinder pflegebedürftig sind, wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern festgestellt.

Haben Sie noch Fragen? Wir sind gerne für Sie da